Pflegegrade einfach erklärt: Wie wird Pflegebedürftigkeit festgestellt?

Ältere Person und Angehörige bereiten Unterlagen für eine Pflegebegutachtung vor

Wann gilt jemand als pflegebedürftig?

Für einen Pflegegrad ist nicht allein entscheidend, welche Diagnose vorliegt. Maßgeblich ist, wie stark gesundheitliche Einschränkungen die Selbstständigkeit oder Fähigkeiten im Alltag beeinträchtigen.

Berücksichtigt werden körperliche, kognitive und psychische Beeinträchtigungen sowie gesundheitlich bedingte Belastungen. Nach § 14 SGB XI müssen diese Einschränkungen voraussichtlich mindestens sechs Monate bestehen und eine bestimmte Schwere erreichen.

Davon getrennt sind die Voraussetzungen für Leistungen der sozialen Pflegeversicherung. Dafür müssen Versicherte grundsätzlich innerhalb der letzten zehn Jahre vor Antragstellung mindestens zwei Jahre versichert oder familienversichert gewesen sein. Diese Vorversicherungszeit verändert nicht den Pflegegrad selbst, kann aber für den Leistungsanspruch wichtig sein.

Die folgende Tabelle zeigt die fünf Pflegegrade und ihre Punktgrenzen:

Pflegegrad	Gesamtpunkte	Einordnung
Pflegegrad 1	12,5 bis unter 27	Geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder Fähigkeiten
Pflegegrad 2	27 bis unter 47,5	Erhebliche Beeinträchtigungen
Pflegegrad 3	47,5 bis unter 70	Schwere Beeinträchtigungen
Pflegegrad 4	70 bis unter 90	Schwerste Beeinträchtigungen
Pflegegrad 5	90 bis 100	Schwerste Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung

Unter 12,5 Gesamtpunkten wird grundsätzlich kein Pflegegrad zuerkannt. Bei besonderen Bedarfskonstellationen mit außergewöhnlich hohem Hilfebedarf kann Pflegegrad 5 unter bestimmten Voraussetzungen auch ohne 90 Gesamtpunkte erreicht werden. Für Kinder bis zu 18 Monaten gelten besondere Einstufungsregeln.

Der Pflegegrad beschreibt die Schwere der Beeinträchtigung, aber nicht vollständig den konkreten Unterstützungsbedarf. Zwei Menschen mit demselben Pflegegrad können deshalb im Alltag sehr unterschiedliche Hilfe benötigen.

Welche Leistungen der Pflegeversicherung mit einem Pflegegrad verbunden sein können und warum trotzdem eigene Pflegekosten entstehen können, erklären wir ausführlicher in unserem Grundlagenartikel zur Pflegevorsorge.

Wie aus Einzelpunkten ein Pflegegrad entsteht

Bei der Begutachtung werden sechs Lebensbereiche bewertet. Dabei zählt nicht nur, ob eine Einschränkung besteht, sondern wie stark die Selbstständigkeit oder die Fähigkeiten tatsächlich beeinträchtigt sind.

Die Bereiche fließen unterschiedlich stark in die Gesamtbewertung ein:

Mobilität: 10 Prozent
kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: zusammen 15 Prozent
Selbstversorgung: 40 Prozent
Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen: 20 Prozent
Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: 15 Prozent

Für die Bereiche „kognitive und kommunikative Fähigkeiten“ sowie „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ wird nicht beides addiert. Berücksichtigt wird nur der höhere der beiden gewichteten Werte.

Aus allen gewichteten Ergebnissen entsteht anschließend ein Gesamtwert zwischen 0 und 100 Punkten. Dieser Gesamtwert bestimmt den Pflegegrad.

Deshalb lässt sich ein Pflegegrad nicht zuverlässig allein aus einer Diagnose oder einzelnen Alltagssituationen ableiten. Entscheidend ist das Gesamtbild der Selbstständigkeit im Alltag.

Vom Antrag bis zum Bescheid: So läuft das Verfahren ab

Wer Leistungen der Pflegeversicherung erhalten möchte, muss zunächst einen Antrag stellen. Anschließend wird geprüft, ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und welcher Pflegegrad angemessen ist.

Das Verfahren läuft grundsätzlich in vier Schritten ab:

Antrag stellen: Gesetzlich Versicherte wenden sich an ihre Pflegekasse. Privatversicherte stellen den Antrag bei ihrem privaten Pflegeversicherer.
Begutachtung: Bei gesetzlich Versicherten prüft der Medizinische Dienst oder ein anderer beauftragter unabhängiger Gutachter die Pflegebedürftigkeit. Bei Privatversicherten übernimmt dies Medicproof. Die Begutachtung erfolgt in der Regel persönlich, unter bestimmten Voraussetzungen auch telefonisch oder per Video.
Gutachten erstellen: Die Gutachter bewerten, wie selbstständig die betroffene Person ihren Alltag bewältigen kann. Sie dokumentieren die Einschränkungen und empfehlen einen Pflegegrad.
Bescheid erhalten: Die Pflegekasse beziehungsweise der private Pflegeversicherer trifft die Entscheidung über den Antrag und teilt das Ergebnis schriftlich mit.

Welche Fristen gelten?

Grundsätzlich muss die Entscheidung innerhalb von 25 Arbeitstagen erfolgen. In bestimmten dringenden Situationen, beispielsweise bei einem Krankenhausaufenthalt und notwendiger Sicherstellung der weiteren Versorgung, gelten kürzere Begutachtungsfristen. Gesetzliche Ausnahmen und mögliche Unterbrechungen der Frist sind zu berücksichtigen.

Zusammen mit dem Bescheid wird grundsätzlich auch das Gutachten übersandt, sofern der Übermittlung nicht widersprochen wurde. Es zeigt, wie die einzelnen Lebensbereiche bewertet wurden, und hilft dabei, die Entscheidung nachzuvollziehen oder später überprüfen zu lassen.

Pflegebegutachtung realistisch vorbereiten

Bei der Begutachtung sollte der tatsächliche Alltag möglichst realistisch beschrieben werden. Entscheidend ist nicht nur, welche Diagnosen vorliegen, sondern wobei regelmäßig Unterstützung benötigt wird.

Hilfreich können sein:

aktuelle Arzt- oder Entlassungsberichte,
ein Medikamentenplan,
Informationen zu Hilfsmitteln,
vorhandene Pflegedokumentation,
kurze Notizen zu regelmäßig benötigter Unterstützung.

Wenn möglich, kann auch eine Person teilnehmen, die den Alltag und den Hilfebedarf gut kennt. Das ist besonders hilfreich, wenn die betroffene Person eigene Einschränkungen nur schwer einschätzen oder schildern kann.

Wichtig ist weder zu beschönigen noch zu dramatisieren. Aussagekräftiger sind konkrete Situationen: Was gelingt selbstständig? Wo sind Erinnerung, Anleitung oder körperliche Hilfe notwendig? Welche Tätigkeiten müssen vollständig übernommen werden?

Für die Begutachtung zählt der gewöhnliche Alltag – nicht nur ein besonders guter oder schlechter Tag.

Wenn der Pflegegrad zu niedrig erscheint oder sich der Zustand verändert

Wer den Bescheid der gesetzlichen Pflegekasse für falsch hält oder den festgestellten Pflegegrad für zu niedrig einschätzt, kann Widerspruch einlegen. Dafür gilt grundsätzlich eine Frist von einem Monat nach Bekanntgabe des Bescheids. Die Begründung kann später nachgereicht werden.

Für die Begründung sollte das Gutachten genau geprüft werden: Wurde notwendige Unterstützung übersehen oder die Selbstständigkeit höher eingeschätzt, als sie im Alltag tatsächlich ist, sollten diese Punkte möglichst konkret beschrieben werden.

Für privat Pflegeversicherte gelten andere Verfahrensregeln. Sie können ihren Versicherer um eine erneute Prüfung bitten. Bei anhaltenden Meinungsverschiedenheiten kommt auch eine Schlichtung über den Ombudsmann der privaten Kranken- und Pflegeversicherung infrage.

Davon zu unterscheiden ist eine spätere Verschlechterung des Gesundheitszustands. Steigt der Unterstützungsbedarf dauerhaft, kann bei der zuständigen Pflegekasse beziehungsweise dem privaten Pflegeversicherer eine Höherstufung beantragt werden. Dann wird die Pflegebedürftigkeit erneut beurteilt.

Ein regelmäßiger Neuantrag ohne veränderten Pflegebedarf ist dagegen nicht notwendig.

Der entscheidende Unterschied: Ein Widerspruch richtet sich gegen eine bereits getroffene Entscheidung der Pflegekasse. Eine Höherstufung berücksichtigt dagegen einen später gestiegenen Pflegebedarf.

Wichtiger Hinweis
Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und Orientierung. Ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und welcher Pflegegrad anerkannt wird, hängt von den gesetzlichen Voraussetzungen und der individuellen Begutachtung ab.Die Entscheidung trifft die zuständige Pflegekasse beziehungsweise der private Pflegeversicherer. Gesetzliche Regelungen und Begutachtungsverfahren können sich ändern. Der Beitrag ersetzt keine individuelle Rechts- oder sozialversicherungsrechtliche Beratung.